日本飛行機健康保険組合

• 診療報酬明細書（レセプト）の原本（傷病名必須）
  医療機関で発行してもらえないときには、領収（診療）明細書に医療機関の証明をうけてください。
• 調剤薬局分は調剤報酬明細書（レセプト）の原本
• 領収書の原本（医療機関、調剤薬局発行）
  ※診療明細書ではお受けできません。
  ※申請は各月の診療、調剤ごとに分けてください。

立て替え払いをしたとき

健康保険組合　療養費担当

• 病院で発行される医師の「診断書」の原本、もしくは「証明書」の原本
• 領収書（原本）
• 費用の内訳がわかる明細書（領収書に記入があれば不要）
• 装具作製確認書（弾性ストッキング、弾性スリーブは添付不要）

立て替え払いをしたとき

健康保険組合　療養費担当

• 病院で発行される医師の「診断書」の原本、もしくは「証明書」の原本
• 領収書（原本）
• 費用の内訳がわかる明細書（領収書に記入があれば不要）
• 装具作製確認書
• 靴型装具の写真

※画像データをメールで送信する場合
（療養費支給申請書等一式は社内メール便等で健保組合まで提出）
送信先　kenpoweb@nippi.co.jp
送信方法
件名　⇒ 靴型装具写真
本文　⇒ 受診者名を記入のうえ写真添付
iphone使用→（参考）メール本文を長押しすると写真が挿入できるボタンが出ます。
Android使用→（参考）添付から画像を選択して送信する。

立て替え払いをしたとき

健康保険組合　療養費担当

• 領収書（原本）レシートは不可　宛名は本人（お子さん）名で、弱視治療用眼鏡代金（フレーム○○○○円、レンズ○○○○円）などと具体的な「但し書き」があること
  金額は実際の購入代金（税込額）で記載されていること
• 医師の作成指示書（写）　病名（小児弱視等）が明記されていること
• 視力検査結果が確認できる書類（作成指示書に記入があれば不要)

立て替え払いをしたとき

上限額

障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律の規定に基づく補装具の種目「眼鏡（36,700円）」「コンタクトレンズ（15,400円/1枚）」✕1.06（令和元年10月以降）を上限とし、実際払った金額の7割が保険給付されます。（小学校入学前は8割給付)

更新

療養費の支給を受け、その後再度治療用眼鏡等を作成した場合、次の要件を満たせば再度支給申請をすることが可能です。

健康保険組合　療養費担当